Mikä on sairauskertomus? Pitäisikö meidän olla?

Sairauskertomus on termi, joka esiintyy usein, kun joku neuvottelee terveyskeskuksessa. Lääkärit tai lääkintähenkilöstö tarvitsevat yleensä potilastietoja saadakseen yksityiskohtaisia ​​tietoja potilaan sairaushistoriasta. Lääkäri voi olemassa olevien asiakirjojen perusteella päättää, millainen seuranta on oikea potilaalle. Potilaalla on kuitenkin myös oikeus tietää asiakirjassa luetellut asiat. Kaikilla potilaskertomusten sisältämillä tiedoilla on oma käyttötarkoituksensa.

Määritelmä sairauskertomus

Sairauskertomus on asiakirja, joka sisältää potilaan sairaushistorian. Nämä tiedot eivät kuitenkaan kata kaikkea sen sisältöä. Terveysministerin (Permenkes) vuodelta 2008 potilaskertomusta koskevan määräyksen nro 269 mukaan potilastiedot ovat tiedostoja, jotka sisältävät muistiinpanoja potilaan henkilöllisyydestä sekä asiakirjoja tutkimuksista, hoidoista, toimista ja muista palveluista. tarjotaan potilaille. Asiakirjat, joihin viitataan, viittaavat tiettyjen lääkäreiden, hammaslääkäreiden ja/tai terveydenhuollon työntekijöiden asiakirjoihin, niitä tukeviin tulosraportteihin, päivittäisiin havainnointi- ja hoitotietoihin sekä kaikkiin tallenteisiin, olivatpa ne sitten radiologiakuvia, kuvantamiskuvia ( kuvantaminen ) ja sähködiagnostiset tallenteet. Ultraääni on yksi potilaskertomuksen tallenteista, eli potilastiedot ovat lääkintähenkilöstön potilaille antamiin palvelutietoihin liittyvää dokumentaatiota raporttien, muistiinpanojen ja tallenteiden muodossa. Sairauskertomuksen sisältönä käytettäviä tietoja käytetään terveydenhuoltoon ja potilaan hoitoon. Lisäksi sairauskertomuksen sisällön toiminnasta on hyötyä myös lainvalvonnan ja lääketieteen kurinalaisuuden sekä lääketieteen etiikan noudattamisen valvonnassa. Sairauskertomusta voidaan käyttää myös koulutustarkoituksiin, tutkimukseen ja terveydenhuollon budjetin rahoittamiseen. Terveystilastojen selvittämiseksi tietyillä alueilla tai jopa koko Indonesiassa, potilastietoja voidaan käyttää myös vertailutietoina. [[Aiheeseen liittyvä artikkeli]]

Täytä sairauskertomus

Sairauskertomuksen sisältö on tietoa asioista, jotka lääkintähenkilöstö saa potilaan tutkimuksesta. On kuitenkin olemassa yksityiskohtaisia ​​​​tietoja, jotka kaadetaan sairauskertomukseen. Sairauskertomusten kirjaaminen potilastutkimusten tuloksista Terveysministeriön julkaiseman sairauskertomus- ja terveystietooppimateriaalin (RMIK) mukaan potilaskertomusten yksityiskohtaisia ​​tietoja voidaan täyttää hankkimalla potilailta kahdenlaisia ​​tietoja, nimittäin kliinisiä tietoja. tiedot ja hallinnolliset tiedot. Nämä ovat potilaan kliiniset tiedot, jotka on täytettävä sairauskertomuksessa:

• Potilaan identiteetti.
• Toimenpiteen päivämäärä ja kellonaika.
• Anamneesin tulokset, ainakin valituksista ja taudin historiasta.
• Fyysisen tutkimuksen ja lääketieteellisen tuen tulokset.
• Diagnoosi.
• Hoitosuunnitelma.
• Potilaalle annettu hoito.
• Muut tukitiedot.

[[aiheeseen liittyvät artikkelit]] Samaan aikaan sairauskertomuksen hallinnolliset tiedot sisältävät tietoja seuraavista:

• Koko nimi.
• Sairaustodistuksen numero ja muut tunnistenumerot.
• Koko osoite.
• Syntymäpäivä, kuukausi, vuosi ja kaupunki.
• Sukupuoli.
• Siviilisääty.
• Lähimmän perheen nimi ja osoite, johon voidaan ottaa yhteyttä.
• Potilaan vastaanottoalueella rekisteröinnin päivämäärä ja kellonaika.
• Terveydenhuoltolaitoksen nimi ja muu tunniste.

Ei kuitenkaan voida kiistää, että potilaiden taloustietoja on täytettävä. Nämä tiedot sisältävät potilashoidon maksamiseen käytetyt vakuutusnumerot. Yllä olevat tiedot ovat tietoja, jotka on sisällytettävä kaikentyyppisiin potilastietoihin. Samaan aikaan sairauskertomusten sisältö jaetaan tyypin mukaan edelleen kuuteen tyyppiin, nimittäin:

• Potilaiden potilastiedot.
• Sairauspotilaiden potilastiedot.
• Päivystyksen potilastiedot.
• Potilaiden sairaustiedot katastrofitilanteessa.
• Erikoislääkärin tai hammaslääkärin palveluita koskevat potilastiedot.

Lääkäritiedot saadaan aina, kun lääkintähenkilöstö käsittelee niitä

Pitääkö potilailla olla omat potilastiedot?

Vuoden 2008 potilaskertomusta koskevan Permenkes-numeron 269 perusteella potilaskertomustiedostot omistavat terveydenhuoltolaitokset, joissa potilaita vastaanotetaan ja hoidetaan. Potilaat voivat kuitenkin päästä käsiksi lääketieteellisten asiakirjojen sisältöön. Toisin kuin sairaalan omistamassa potilaskertomustiedostossa, potilaan sairauskertomus on tiivistelmän muodossa. Potilaalla voi olla tiivistelmä sairauskertomuksesta muistiinpanojen muodossa. Tiedostojen kopioinnin tekee potilas itse. Kopion tiedostosta voi kuitenkin saada myös oikeutetun potilaan perhe ja potilaan valtuuttama tai kirjallisella suostumuksella oleva henkilö.

Lääkäritietojen luottamuksellisuus

Terveystiedot ovat luottamuksellisia asiakirjoja. Tämä tarkoittaa, että vain terveydenhuollon laitokset ja niihin liittyvät potilaat voivat hallita ja käyttää siinä olevia tietoja. Kaikki tiedot potilaan henkilöllisyydestä, diagnoosista, sairaushistoriasta, potilaan tutkimus- ja hoitohistoriasta ovat luottamuksellisia. Tietysti kaikki tämän salaisuuden säilyttämisestä vastaavat terveydenhuollon työntekijät, hallintovirkailijat ja terveyspalvelulaitosten johtajat. On kuitenkin yksi syy, miksi sairauskertomustiedot ovat muiden osapuolten saatavilla. Yleisin syy on se, että potilastiedot ovat saatavilla sosiaaliturvaviranomaiselle (BPJS Kesehatan) tehdyistä korvausvaatimuksista. Viranomaisten on pidettävä potilastiedot luottamuksellisina. Tästä on itse asiassa säädetty Permenkes nro 269 2008 10 §:n 2 momentissa, eli henkilöllisyyttä, diagnoosia, sairaushistoriaa, tutkimushistoriaa ja potilaan sairaushistoriaa koskevia tietoja voidaan avata laitosten pyynnöstä/ laitokset lakisääteisten määräysten perusteella -kutsu. Tosiasiat kentällä ovat kuitenkin erilaisia. Indonesian sairaalayhdistys (PERSI) havaitsi, että oli olemassa BPJS-vaatimusten todentajia, jotka pyysivät kopioita leikkausraporteista, anestesiaraporteista, tukitutkimusraporteista ja niin edelleen. Itse asiassa takaaja tarvitsee vain tiedot siitä, kuinka paljon se maksaa tietyltä sairausjaksolta. Yksityiskohtaiset tiedot näistä kustannuksista voidaan saada potilaskertomusten ja palvelutodistusten ansioluetteloista. [[Aiheeseen liittyvä artikkeli]]

SehatQ:n muistiinpanot

Terveystiedot ovat potilaiden asiakirjoja ja asiakirjoja, jotka sisältävät tutkimuksia, hoitoja, toimia tai muita potilaille tarkoitettuja palveluita. Sairauskertomuksen sisältö koostuu kahdesta päätiedosta, hallinnollisista tiedoista ja kliinisistä tiedoista. Lääkärintiedotteen sisältämät tiedot ovat luottamuksellisia. Vain potilas ja terveyspalvelu, jossa potilas vastaanotetaan, pääsevät sisään. On kuitenkin mahdollista, että muut osapuolet voivat saada tiedot, alkaen perheestä, potilaan kirjallisella lausunnolla valtuuttamilta edustajilta tai sairausvakuutuksista, kuten BPJS. Vaatimuksen yhteydessä takaajat, kuten BPJS, voivat saada potilastiedot, jotka liittyvät yhteen sairauteen käytettyjen maksujen yksityiskohtiin tietyn ajanjakson aikana. [[Aiheeseen liittyvä artikkeli]]